姓名

性别

出生年月

照 片

照 片

政治面貌

民族

身高/体重

联系电话

中学名称

高考考生号

身份证号

北京市统测项目

北京市统测等级

拟

参加

校测

项目

测试特长生本人根据市统测项目填写测试专业（在对应项目后打“√”）

类  别

项  目

声乐类

男高音（   ）、  女高音（   ）

舞蹈类

民族舞（   ）、  古典舞（   ）、  现代舞（   ）

器乐类

单簧管（   ）、  长  笛（   ）、  双簧管（   ）、  上低音萨克斯管（   ）

小  号（   ）、  长  号（   ）、  圆  号（   ）、  大  号（   ）

打击乐（   ）、低音提琴（   ）

业余

考级

情况

中央音乐学院考级

中国音乐学院考级

中央音乐学院乐理考级

从事

艺术

训练

情况

（包括特长学习时间、辅导教师、在乐队参加训练时间、水平，通过业余考级的时间、级别等）

特长

获奖

情况

（请注明获奖时间、参赛名称、主办单位、获奖类别和级别）

毕业中学意见：

                    （ 学校盖章）

                    年    月    日

考生签字：

家长签字：

年    月    日